»ÃÐÇѵÔÊèǹµÑÇ
                             ª×èÍ     ¹Ò      ¾Ñ²¹Ð                  à¨ÔÁÊØ¨ÃÔµ
                              à¡Ô´Çѹ·Õè      18      ÁԶعÒ¹      ¾.È. 2523
               ·ÕèÍÂÙè»Ñ¨¨ØºÑ­      17  ËÁÙè   4        µ.ºÒ§¡Ãз֡    Í.ÊÒÁ¾ÃÒ¹
                                            ¨. ¹¤Ã»°Á    73110
               ¹íéÒ˹ѡ    85   ¡ÔâÅ¡ÃÑÁ       ÊèǹÊÙè§     163    ૹµÔàÁµÃ
               ºÔ´Òª×èÍ    ¹Ò     ªÒ      à¨ÔÁÊØ¨ÃÔµ      ÍÒªÕ¾    ·¹Ò¤ÇÒÁ
               ÁÒôҠ    ¹Ò§     ³Õ       à¨ÔÁÊØ¨ÃÔµ      ÍÒªÕ¾    áÁèºéÒ¹
               ¨º¡ÒÃÈÖ¡ÉÒªÑé¹ ».6               ·ÕèâçàÃÕ¹ ÇÑ´´Í¹ËÇÒÂ
               ¨º¡ÒÃÈÖ¡ÉÒªÑé¹ Á.3                ·ÕèâçàÃÕ¹ ÇÑ´´Í¹ËÇÒÂ
               ¨º¡ÒÃÈÖ¡ÉÒªÑé¹ »Çª.             ÇÔ·ÂÒÅÑ¡ÒÃÍÒªÕ¾¹¤Ã»°Á
               µÍ¹¹Õé ¡ÓÅѧÈÖ¡ÉÒ ÍÂÙè·Õè           ÇÔ·ÂÒÅÑÂà·¤¹Ô¤¹¤Ã»°Á